Welkom bij de online patientomgeving. Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren.

Vul daartoe het onderstaande registratieformulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding. Uw BSN vindt u op uw paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs. Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.